Simulační centrum

Bezpečné prostředí pro trénink krizových situací

Na psychiatrickém oddělení mohou náročné situace vzniknout velmi rychle a chyba při jejich řešení může vyústit v dramatický incident, který zasáhne všechny přítomné. Právě simulační výuka vytváří prostor, kde si personál může bezpečně zkoušet, co v takových situacích funguje, co ne ­a především proč.

Z historie

Kořeny simulační výuky sahají až do starověkého Řecka a Indie, kde se při výuce anatomie a základních medicínských technik používaly modely vyrobené z hlíny, vosku, kůže a částí zvířat. V polovině 18. století školila Angélique du Coudray tisíce porodních bab a lékařů ve vedení porodů a řešení komplikací na modelu „La Machine“, což vedlo k výraznému poklesu novorozenecké úmrtnosti v tehdejší Francii. Američanka Martha Jenks vyráběla dětské panenky a v roce 1913 pro výuku sester vytvořila „Mrs. Chase“, která měla rezervoáry tekutin, otvory a místa na vpichy jehel. V roce 1960 byla prvně k výuce kardiopulmonální resuscitace (KPR) použita figurína „Resusci Anne“. Howard Barrows představil v roce 1963 koncept standardizovaných pacientů ­ herců, aby simulaci rozšířil o oblasti komunikace, vyšetření a klinického uvažování. Pro anesteziologické simulace byl vyvinut v roce 1967 „pacient SimOne“, který byl prvně propojen s počítačem a reagoval na simulované zásahy. V roce 1968 vznikl kardiopulmonální simulátor „Harvey“. Na přelomu tisíciletí začaly simulátory imitovat fyziologické funkce, generovat EKG i reprodukovat zvuky srdce, pohybovat očima, ale měnit i barvu periferií a rtů. V České republice byla založena v roce 2015 Sekce simulační medicíny, jejímž cílem je definování pravidel a standardizace podmínek pro tvorbu simulačních programů a center.

Simulační výuka dnes

Simulační medicína je dnes klíčovou součástí moderního vzdělávání zdravotníků. Umožňuje nácvik kritických situací bez rizika pro pacienty i personál. Trénují se nejen technické dovednosti, ale i rozhodování, týmová spolupráce a komunikace. Při simulační výuce nejsou chyby považovány za „hřích“, ale za zkušenost, která vede k dalšímu růstu. V bezpečném prostředí se účastníci nebojí tolik riskovat, a proto simulace umožňují zkoušet nové postupy a zdokonalovat již existující procesy, ale též se připravovat na krizové scénáře. Výuka tak přispívá k lepší koordinaci a efektivitě týmů, které do té doby jednaly spíše intuitivně než jako sehraný celek. Je důležité zdůraznit, že simulační výuka není určena pouze pro studenty nebo začínající pracovníky, ale je velmi užitečná i pro zkušené profesionály. Tento způsob výuky je prokazatelně efektivnější než pouhá pasivní přítomnost.

Co slyším, to zapomenu, co vidím, to si pamatuji, co zažiju, tomu rozumím.
(Konfucius)

Využití v psychiatrii

Je logické, že simulační výuka zaměřená na situace a práci na psychiatrických odděleních vypadá jinak než na JIP, ARO či kardiologických jednotkách, kde je důraz kladen především na řešení závažných somatických stavů a zajištění základních životních funkcí. Tam se často využívají nejmodernější simulátory (figuríny), které věrohodně napodobují lidské pacienty. Simulační výuka v psychiatrii naopak nejčastěji pracuje se skutečnými lidmi ­ standardizovanými pacienty, tedy domluvenými a dobře vyškolenými herci. „Kritickým okamžikem“ zde není laboratorní hodnota nebo křivka na monitoru, ale interakce, emoce, nespolupráce, riziko eskalace, projevy sebepoškozování či agrese atp. Z tohoto pohledu lze akutní psychiatrické stavy bez nadsázky přirovnat k akutním stavům v intenzivní medicíně. Proto je důraz kladen na nácvik deeskalace, nastavení hranic, schopnost reagovat a vést rozhovor ­ kdy rozhoduje tón hlasu, tempo řeči, postoj či mimika. Stejně důležité je dodržování zásad bezpečnosti, rozdělení úloh a týmová koordinace, ale také schopnost odhalovat systémové slabiny (prostor, vybavení, dostupnost pomoci). V neposlední řadě je zde příležitost si připomenout etické i právní aspekty poskytované péče. Scénáře bývají věrohodné, protože vycházejí z praxe, ale přizpůsobují se vždy skladbě účastníků. Cílem je, aby se personál v uvedených dovednostech zdokonaloval, což ve výsledku přinese zdravotníkům větší jistotu a pacientům vyšší pocit bezpečí.

Simulační centrum PN Bohnice

PN Bohnice jako největší zařízení svého druhu v ČR, které se navíc nachází v její metropoli, čelí každoročnímu nárůstu počtu přijatých pacientů – ­ v roce 2025 to bylo takřka 9 tisíc pacientů. I tento faktor se podílí na nárůstu složitých a rizikových situací. Vedení nemocnice na tuto skutečnost reagovalo schválením a zřízením Simulačního centra, které se zaměřuje na sebezkušenostní tréninky efektivní deeskalace, komunikace a sebeochrany. Cílem výcviku je prevence konfliktu, ale druhotně i snížení potřeby používání omezovacích prostředků. Kurzy jsou určené zaměstnancům naší nemocnice, ale též odborníkům z dalších zdravotnických zařízení, kteří se chtějí zdokonalit v klíčových dovednostech pro práci s náročnými pacienty. Účastníci zasahují v inscenovaných scénách, kdy pacienty hrají vyškolení herci, přičemž prostory i podmínky jsou zcela realistické. Průběh intervencí je zaznamenáván na video, které následně slouží k podrobnému rozboru se zkušenými lektory. Všechny záznamy jsou po debriefingu okamžitě smazány. Unikátní simulační centrum v PN Bohnice nabízí prostředí, které věrohodně napodobuje psychiatrické oddělení. Nachází se zde plně vybavená pracovna sester, ambulance s čekárnou, pokoj pacienta, kuřárna, observační pokoj sloužící k omezení pacienta, ale i místnost, která simuluje domácí prostředí nemocného, a je tak ideální pro nácvik situací v komunitní péči. Tyto podmínky umožňují účastníkům trénovat situace blížící se realitě, a tím posilovat týmovou spolupráci, bezpečnost a správnou volbu postupů.

Průběh simulační výuky

Simulační výuka se skládá z několika částí, kdy úvodní slovo a představení lektorů i účastníků prolamuje ledy a navazuje dobrou atmosféru. Důležité je však i seznámení s cíli, obsahem, formou a pravidly simulační výuky. Důraz je kladen na důvěru, mlčenlivost, možnost říci kdykoliv v průběhu simulace „stop“, ale také na volbu odmítnutí se do scény zapojit. Teoretická průprava se věnuje teorii konfliktu a deeskalace. Před samotným nácvikem jsou účastníci seznámeni jak s vybavením a prostory, kde se simulace odehrává, tak se zadáním:­ kdo se do scény zapojí, kde se odehrává, o co jde a jaký je cíl. Simulovaná scéna trvá obvykle osm až deset minut a ukončuje ji nejčastěji lektor. Cílem je navázat s pacientem (nebo jeho rodinou) co nejefektivnější komunikaci, přičemž polostrukturovaný scénář dává dobře připravenému herci (pacientovi) možnost vlastního pojetí role a reakce na kroky účastníků. Obraz odehrávané scény je přenášen do vedlejší učebny, kde zbývající účastníci s lektory akci sledují. Po ukončení scény následuje nejdůležitější část ­ debriefing, tedy skupinový rozhovor pod vedením lektora, jehož cílem je poskytnout zpětnou vazbu na uskutečněnou scénu. Účastníci získají zpětnou reakci nejen od lektorů a herců, ale mohou se zapojit i ostatní sledující. Nikdo však účastníky nehodnotí, ale hledají se spíše momenty, které komunikaci pozitivně ovlivnily, nebo naopak vedly k problematické interakci. Při tomto rozboru je možnost si důležité momenty připomenout z nahrávky. Simulační výuka je zakončena jak shrnutím ze strany lektorů, tak i zpětnou vazbou účastníků na provedení a přínos kurzu. Bez přehánění lze konstatovat, že zcela převažují pozitivní ohlasy a spokojenost ze získaných vědomostí a zkušeností.

Za vznikem Simulačního centra jsou bohaté zkušenosti a letitá praxe.

Kdo stojí za simulačním centrem

Za vznikem Simulačního centra na oddělení 19 stojí Mgr. Jan Běhounek, který jako zkušená psychiatrická sestra zajišťuje i odbornou garanci kurzů. Koordinaci kurzů a seminářů řídí Mgr. Jaroslav Pekara, Ph.D., který bohaté znalosti a zkušenosti v oblasti deeskalací a sebeochrany získal na zahraničních stážích. Společně vytvářejí scénáře simulační výuky i celé výukové bloky ­ teorie agrese a násilí, deeskalační zásady, komunikace v krizových situacích, techniky sebeochrany i šetrné držení pacienta. V následujících dvou rozhovorech představujeme oba tyto klíčové aktéry.

Jan Běhounek

Dnes jsi vedoucím oddělení řízení kvality, ale protože stále sloužíš na Centrálním příjmu i akutních stanicích, tak si udržuješ přehled o proměnách oboru. Jak se psychiatrická péče změnila od devadesátých let a po období covidu?
Je to na dlouhé povídání, ale použiji jeden příměr. Když jsem nastoupil, existovaly takzvané koupací dny. Každou středu se museli všichni pacienti povinně vykoupat. Aby to bylo zvládnutelné, svlékali se hromadně na chodbě a postupně šli do sprch, kde je ošetřovatel kartáčem „umyl“ a poslal dál. Dnes je to nepředstavitelné. Ten příměr vystihuje posun k individualizaci péče. Dnes pacienta myjeme tehdy, když to potřebuje ­ ne proto, že je středa. Podobně se mění i celkový přístup. Stále však bojujeme s dědictvím institucionalizace. Covidové období znamenalo v tomto směru bohužel několik kroků zpět, ale věřím, že jsme se z toho už oklepali. Velkým přínosem je rozvoj komunitních služeb, center duševního zdraví, paliativního týmu, ombudsmana, nutriční péče, ambulance stimulačních metod, spirituální péče, peer konzultantů i forenzního multidisciplinárního týmu. Změn je mnoho a věřím, že k lepšímu.

V tomto vydání se věnujeme Simulačnímu centru, za jehož vznikem stojíš. Jak se tato myšlenka zrodila?
Úplně první impuls přišel ve chvíli, kdy jsem se nechal sám přikurtovat do lůžka. Na oddělení jsme zrovna měli nové magnetické kurty a nevěřili jsme, že fungují. Zkoušeli jsme je tedy na sobě. Když jsem se marně snažil dostat ven, vešel kolega a se smíchem řekl: „Tak ho kluci podržte, já ho zacévkuju.“ V tu chvíli mi došlo, že pokud by chtěli, mohli by se mnou dělat cokoliv. To byl první impuls. Později jsem se setkal se simulačním vzděláváním a říkal jsem si, že by bylo skvělé vytvořit bezpečný prostor, kde by si personál mohl zkoušet komunikační dovednosti v bezpečných podmínkách a pod odborným vedením.

Čím je naše Simulační centrum tak jedinečné?
Na rozdíl od somatických oborů nepracujeme s figurínami, ale s živými lidmi -­ vyškolenými herci z řad zdravotníků. Dokáží situace zahrát tak autenticky, že účastníci často zapomenou, že nejde o skutečné pacienty. Právě to vede k opravdovým reakcím, ze kterých se dá nejvíc naučit.

Co si účastníci kurzů mohou konkrétně vyzkoušet?
Zaměřujeme se především na deeskalaci a sebeochranu. Jak přistupovat k rozrušenému člověku, jak s ním hovořit, jaký zaujmout postoj, jak nastavit hranice, jak pracovat s emocemi. Současně učíme, jak se vyhnout napadení a jak se vymanit z držení. Obojí je důležité trénovat a ovládat.

Komu jsou kurzy určeny?
Přednostně zaměstnancům PN Bohnice, ale obecně pro každého, kdo pracuje s lidmi v náročných situacích. Kurzy absolvují sestry, lékaři, sanitáři, sociální pracovníci, psychologové, ale i další profese. Ideální je, když přichází tým z jednoho pracoviště, protože si může vyzkoušet vzájemnou spolupráci. Scénky přizpůsobujeme charakteru jejich pracoviště.

Máš přehled, kolik zaměstnanců už Simulačním centrem prošlo? A jaké bývají ohlasy?
Přesné číslo nemám, ale budou to stovky lidí. Jen v projektu, podpořeném Norskými fondy, prošlo školením téměř 90 účastníků. Ohlasy bývají převážně pozitivní, ale za věcnou kritiku jsme upřímně rádi, neboť nás inspiruje k dalšímu vylepšování. Zájem o kurzy je skutečně velký. Oslovují nás kolegové z různých nemocnic a pracovišť. Prioritou však zůstávají naši zaměstnanci.

Kdo všechno tvoří tým Simulačního centra?
Herci, lektoři a technici. Herci znázorňují pacienty nebo jiné osoby ve složité či konfliktní situaci. Dále lektoři, kteří účastníky kurzem provázejí a následně i vedou rozbory řešených situací. A nesmí chybět technik, který se stará o fungování audiovizuální techniky, skrze kterou účastníci získávají nevšední úhel pohledu na uskutečněné scény.

Kam by se centrum mělo dále rozvíjet?
První vize vznikly v roce 2018. V roce 2019 jsem absolvoval certifikovaný kurz simulačního vzdělávání. Mezi lety 2021–2023 došlo k vybudování Centra a inovaci techniky. Spustili jsme první kurzy v rámci Norských fondů. Dnes vidím potenciál v dálkových simulacích, kdy budeme moci školit kolegy na druhém konci republiky, aniž bychom opustili Bohnice.

Hodně pracuješ a cestuješ. Jak a kde čerpáš energii?
Nejraději pracuji rukama: když můžu nařezat dříví, posekat zahradu nebo třeba postavit venkovní krb, to bývám nejspokojenější. Vypnu hlavu a zapnu ruce. Velký relax mi přináší i jízda na motorce ­a lákají mě dlouhé zahraniční výpravy.

Jaroslav Pekara

Jarku, jsi vystudovaný zdravotnický záchranář se zaměřením na urgentní medicínu a ošetřovatelství u akutních a kritických stavů. Proč sis vybral cestu zdravotníka?
Říkali, že na „zdrávce“ nebude matika (směje se). Ve skutečnosti jsem si to vybral proto, že mě v sedmé třídě náhodně vybrali za ZŠ do soutěže První pomoci a trénovaly nás holky z místní SZŠ. Soutěž se mi líbila, a i když jsme skončili poslední, pokračoval jsem pak přes Český červený kříž. Nakonec jsem se přihlásil na zdrávku, protože práce zdravotnických záchranářů mě prostě nadchla.

Rizika konfliktů studujeme proto, abychom jim předcházeli.

Jaká byla tvoje dosavadní pracovní cesta a kde působíš dnes?
Mě baví hlavně praxe a ověřování toho, jak teorie funguje v reálném provozu. Už na střední škole jsem pracoval jako sanitář a ošetřovatel na LDN, při bakalářském studiu už jako sestra ­ nejprve na LDN a chirurgii, později i na záchranné službě. V Praze jsem pracoval na ARO s urgentním příjmem pro polytraumata, na anestezii a u ZZS. Dnes mám hlavní úvazek na vysoké škole, kde se studenty trénuji komunikaci, sebeochranu a podílím se i na zahraničních projektech.

V doktorandském studiu ses věnoval fenoménu násilí v ošetřovatelské péči. Co tě k tomuto tématu přivedlo?
V době bakalářského studia se hodně mluvilo o napadání záchranářů, a tak jsem si to zvolil jako téma své práce. V prvním ročníku jsem začal dělat rozhovory s napadenými zdravotníky. Zlomový byl rozhovor se záchranářem, který tu práci dělal dvacet let, ale přitom nikdy nebyl napadený. Ukázal mi, že i „zlu“ lze nastavit lidskou tvář. Díky skvělé vedoucí práce – psycholožce Špatenkové – jsem se zaměřil na hledání ovlivnitelných komunikačních i preventivních faktorů, které mohou násilí předejít. A je to téma, které mě provází stále.

Mohl bys stručně vysvětlit pojmy deeskalace a sebeochrana?
Deeskalace není víra, že se dá všechno vyřešit slovem a vše dopadne dobře. Je to spíše přesvědčení, že má smysl se o to alespoň dle možností pokoušet. Sebeochrana je mezistupeň mezi neúspěšnou deeskalací a otevřeným konfliktem. Jsou to techniky, které umožní personálu se stáhnout do bezpečí, vymanit se z počínající rvačky a přivolat si pomoc. Patří sem i krátkodobé a bezpečné držení agresivního pacienta při početní převaze personálu.

Kde jsi získával zkušenosti s řešením konfliktních situací?
Hlavně praxí, tedy v terénu na výjezdech. Dále při pozorování reality, z rozhovorů s kolegy i pacienty. Hodně mi daly i zahraniční zkušenosti. ­ Hodně čerpám i ze zkušeností ze zahraničí, především z Norska a Dánska. I když mne překvapilo, že po společném tréninku jejich „měkkých technik“ jsme měli na těle řadu modřin, protože to bylo hodně fyzické. Velmi si cením současné spolupráce s instruktory Pohotovostní motorizované jednotky PČR. Jsou to špičkoví profesionálové, ale také skvělí kluci a trenéři.

Jak vznikla tvoje spolupráce s PN Bohnice a Simulačním centrem?
Vznikla při přípravě projektu Simulačního centra kolem roku 2019. Jde to jedinečné místo, které v Evropě nemá obdoby. Je zaměřené výhradně na psychiatrii a práci s herci. S Honzou Běhounkem jsem už dříve spolupracoval na destigmatizačním projektu a jsem rád, že mi otevřel dveře ke vzdělávání v psychiatrii.

Jak se výuka v Simulačním centru za ty roky proměnila?
Začínali jsme krátkými semináři, přičemž dnes máme systém jednodenních i vícedenních kurzů deeskalace, sebeochrany a simulací s herci. Do budoucna se chceme ještě víc zaměřit na jednotlivá pracoviště a jejich konkrétní požadavky, nejlépe přímo na jejich pracovištích. Na oddělení 36 jdeme ještě dál -­ jsem přímo u reálných situací, proto mohu nabídnout nejen zpětnou vazbu, ale v případě potřeby i okamžitou podporu.

Proč právě oddělení 36?
Byla to souhra okolností. S primářem Pávem jsem pracoval na výzkumu a domluvili jsme se, že mohu chodit přímo na oddělení, abych poznal pacienty, se kterými pracujete. Udělali jsme školení personálu v deeskalacích a sebeochraně, a protože byl zájem, tak v tom pokračujeme. Výsledkem je větší sebevědomí personálu a pocit bezpečí. Snažím se být k dispozici i jako krizový intervent a podporovat kolegy v náročných chvílích. Moc se mi líbí, že zde zcela přirozeně fungují principy Safewards, Six Core Strategies a No Force First. Spolupráce s vedením i s celým kolektivem oddělení je pro mě obrovskou motivací. Je tu disciplína, ale i pochopení, že ne vždy je nutné bazírovat na pravidlech, ale že je možné z nich slevit, když to pomůže zklidnit situaci a je to ve prospěch pacientů.

Máš příklad úspěšné deeskalace z praxe?
Příklady jsou často nenápadné. Na oddělení se mi několikrát podařilo pomoct personálu vyjednat s pacientem, aby užil léky a situace se nevyhrotila. Také se změnou „vyjednávacího“ týmu došlo ke zklidnění a spolupráci pacientky. Jen naslouchám – nedávám rady, nic neslibuji.

Jak vnímáš práci personálu?
S obrovským respektem. Vidím převážně snahu řešit velmi těžké situace klidně a lidsky. Není to snadné a je naprosto normální, že někdy dojdou síly. Jsem ale pouze pozorovatel a nemám ambice někoho soudit. Někdy si říkám: to bych chtěl vidět sebe, jak bych tady dokázal zůstat v klidu celou směnu (zase se směje). Mám k těm lidem upřímný obdiv, protože tu převažuje lidskost a skutečná snaha pomáhat.

Jak ty pečuješ o své fyzické a duševní zdraví?
Mám rád kávu, čas s rodinou, divadlo, knihy, hudbu a sport. To všechno mi dělá moc dobře. Občas jsem rád sám a zbožňuji spánek ­ a taky ticho, které „rve uši“ v šeru.

Honzo a Jarku, děkuji vám za rozhovory, ale především za práci, kterou pro personál a pacienty odvádíte.

Mgr. Aleš Jirmus
Vrchní sestra Oddělení 36