Svoboda rozhodnutí a její hranice: Co bychom měli vědět o negativním reversu
Moderní medicína již dávno nestaví lékaře do role neomylné autority a pacienta do role pasivního příjemce péče. Za základ úspěšné léčby se považuje partnerství. S tímto vztahem úzce souvisí i pojem „informovaný souhlas“ a jeho neméně důležitý protějšek, takzvaný negativní revers. Kdy má pacient právo léčbu odmítnout, jaká to má pravidla, a kdy naopak papír s podpisem nestačí?
Zákon o zdravotních službách (č. 372/2011 Sb.) stanovuje jasné pravidlo: jakýkoli zdravotní výkon lze provést pouze se svobodným a informovaným souhlasem pacienta. Pokud je plně orientovaný a způsobilý k právnímu jednání a navrhovanou péči odmítne, hovoříme o negativním reversu. Nejde přitom jen o byrokratickou překážku nebo ochranu nemocnice před případnými žalobami. Jde především o hmatatelný důkaz respektu k jeho vůli a autonomii.
Zákon o zdravotních službách definuje příslušný postup v § 34 odst. 3 takto:
„Pacientovi, kterému byla podána informace o zdravotním stavu nebo se podání informace podle § 32 odst. 1 vzdal a který odmítá vyslovit souhlas s poskytnutím zdravotních služeb, nejde-li o případ, kdy lze zdravotní služby poskytnout bez souhlasu, je opakovaně podána informace o jeho zdravotním stavu v rozsahu a způsobem, ze kterého je zřejmé, že neposkytnutí zdravotních služeb může vážně poškodit jeho zdraví nebo ohrozit život. Jestliže pacient i nadále odmítá vyslovit souhlas, učiní o tom písemné prohlášení (revers).“
Aby ošetřovaná osoba mohla učinit platné rozhodnutí, musí tedy přesně vědět, co odmítá. Lékař má povinnost srozumitelně vysvětlit, o jaký výkon se jedná a jaký je jeho cíl. Zásadní je pak debata o rizicích. Pacient musí slyšet a pochopit, co se může stát, pokud výkon podstoupit odmítne, ať už jde o progresi onemocnění, trvalé následky, nebo dokonce ohrožení života. Součástí rozhovoru by mělo být i představení případných alternativ, například jiného typu léčby nebo domácí péče.
Pokud i po tomto vysvětlení trvá na svém, přistupuje se k podpisu negativního reversu (nestačí ústní prohlášení). Dokument musí obsahovat přesnou specifikaci odmítaného výkonu (např. CT mozku, hospitalizace) a konkrétní rizika, o kterých byl poučen. Vágní formulace typu „pacient odmítá léčbu“ jsou z právního hlediska nedostatečné. Zásadní je jeho prohlášení: „Byl(a) jsem poučen(a) o rizicích a možných následcích, a přesto odmítám doporučený postup.“ Pokud odmítne podepsat i samotný revers, provede lékař podrobný zápis do zdravotnické dokumentace, ve kterém popíše situaci, rozsah poučení a fakt, že pacient odmítl jak péči, tak podpis. Tento záznam pak musí stvrdit svými podpisy dva svědci ideálně jiný přítomný zdravotník a zdravotní sestra.
Opomenutí řádně zdokumentovat informovaný nesouhlas ať už chybějícím podpisem, nebo absencí svědka v případě pacientova odmítnutí podpisu představuje pro lékaře i samotnou nemocnici významné právní riziko. V případě pozdějšího zhoršení zdravotního stavu, nebo dokonce jeho úmrtí, je to právě a pouze perfektně vedená zdravotnická dokumentace s platným reversem, která u soudu prokáže, že nemocnice nic nezanedbala a postupovala zcela v souladu s pacientovou vůlí. Jak praví známé právní úsloví: „Co není psáno, to není dáno.“
Volba alternativy není negativní revers
Je ovšem klíčové rozlišovat mezi skutečným odmítnutím léčebné intervence a volbou mezi různými variantami léčby. Pokud existuje více lege artis (lékařsky vhodných a uznávaných) postupů a pacient si vybere jinou než lékařem nejvíce doporučovanou cestu, nejedná se o negativní revers. Pokud například lékař preferuje chirurgický zákrok, ale konzervativní postup je rovněž medicínsky akceptovatelnou (byť třeba méně efektivní) variantou a pacient si ji zvolí, jde o běžné uplatnění informovaného souhlasu k vybrané alternativě. Negativní revers nastupuje až ve chvíli, kdy odmítá potřebnou péči jako celek nebo striktně odmítá jediný možný lege artis postup.
Kdy právo na odmítnutí naráží na své limity
Právo na odmítnutí péče má pouze ten pacient, který je způsobilý k právnímu jednání a plně chápe dosah svých rozhodnutí. Pokud je v deliriu, trpí těžkou demencí nebo je pod vlivem návykových látek do té míry, že není schopen racionální úvahy, jeho odmítnutí nemá právní váhu. Stejně tak nelze negativní revers využít v situacích bezprostředního ohrožení života (pro něj samotného nebo pro okolí), pokud pacient není schopen vyslovit souhlas anebo pokud představuje riziko v důsledku psychické poruchy a tuto situaci nelze řešit mírnějším způsobem.
Kazuistika z psychiatrie
Specifickým a velmi citlivým prostředím pro uplatňování negativního reversu je psychiatrie, kde se často stírá hranice mezi racionálním rozhodnutím a projevem nemoci.
Představme si pacienta, pana Karla, který byl dobrovolně hospitalizován pro těžkou depresivní epizodu. Po třech dnech na oddělení za ním přijde ošetřující lékař, jelikož si dotyčný sbalil věci a chce odejít domů. Pan Karel je orientovaný, srozumitelně komunikuje a netrpí bludy. Lékař s ním vede pohovor a zjišťuje, že aktuálně nevykazuje známky suicidálního (sebevražedného) chování, ale jeho stav nadále vyžaduje odbornou péči.
Lékař klienta důkladně (a v souladu s § 34 odst. 3 opakovaně) poučí: „Chápu vaše přání odejít, ale vaše léčba není u konce. Bez nastavení medikace pod dohledem hrozí výrazné zhoršení vašeho stavu, neschopnost zvládat běžné denní úkony a hrozí návrat nejčernějších myšlenek.“ Pan Karel informacím rozumí, dokáže je zopakovat, ale trvá na svém odchodu. Jelikož jeho stav nevyžaduje nedobrovolnou hospitalizaci podle zákona, podepisuje negativní revers a odchází. Nemocnice je kryta pro případ jakéhokoliv dalšího zhoršení jeho stavu mimo zdi zařízení.
Opačná situace by nastala, pokud by pacienta přivezla záchranná služba v akutní psychóze. Agresivní člověk, který pod vlivem halucinací hrozí ublížením sobě nebo okolí a křičí, že léčbu odmítá, není v danou chvíli schopen posoudit následky svého jednání. Negativní revers v takové chvíli nemá smysl; nastupují zákonné důvody pro péči bez souhlasu (§ 38 ZZS).
Pečlivost na prvním místě
Pro zdravotníky z toho plyne jasné ponaučení: negativní revers je formální potvrzení plně respektovaného rozhovoru. Je nezbytné si vždy ověřit, zda pacient plně pochopil rizika, a veškeré dění řádně zaznamenat v písemné podobě. V případech, kdy panují pochybnosti o jeho způsobilosti nebo rodina vyhrožuje právními kroky, je nejlepším řešením konzultace s právním oddělením nemocnice.
A pro pacienty? Ptejte se. Odmítnutí péče je vaše právo, ale mělo by to být rozhodnutí učiněné s plným vědomím všech rizik pro vaše zdraví. Lékař vás k podpisu reversu nenutí z alibismu, ale z povinnosti zajistit, že přesně víte, jaký krok činíte.
Mgr. Jan Hudáč
Právní oddělení
